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休日当番医・医療機関情報

こどもの救急情報・相談窓口


自費診療費の精算(還付) 
未納診療費のお支払い
各種診療費助成申請書の提出・証明
診断証明書の発行
受診証明書の発行
領収証の再発行
労働災害:様式7号-1
通勤災害:様式16号-5
レセプトの交付
医療給付申請書:様式6号
医療等の状況(スポーツ災害共済)
その他診断書
自賠責関係(保険会社の方へ)
保険金支払いに係る調査面談
その他


自費診療費の精算(還付)

 健康保険証をお持ちにならずに受診され,診療費10割全額のご負担(自費診療)をいただいた方は,健康保険証を後日お持ちいただくことにより,保険診療分となる差額の還付が受けられます。

 自費診療の場合は,会計より以下の書類をお渡しいたします。

◇還付請求書兼領収書 (白色用紙の手続様式です)
◇診療費の精算について (急患センター…緑/北部急患診療所…黄/こども急病診療所…桃)
◇領収証 (「診療費の精算について」の書類に貼付されます)

 精算については,受診した施設(急患センター・北部急患診療所・夜間休日こども急病診療所)によって精算できる方法・場所・時間帯などが若干異なりますので,以下の表を参照してください。

精算各窓口・方法





 
受診した施設
急患センター
窓口


診療受付時間内
(翌月末まで)
北部急患
診療所窓口


診療受付時間内
(翌月末まで)
夜間休日
こども急病
診療所窓口


診療受付時間内
(翌月末まで)
救急医療事業団
事業団
窓口


平日
9:00〜16:30
郵送

(銀行振込)
 仙台市急患センター × ×
 仙台市北部急患診療所 × ×
 仙台市夜間休日
   こども急病診療所
× ×
※夜間休日こども急病診療所は仙台市立病院内に併設されておりますが,仙台市立病院及び仙台市立病院救命救急センターの会計窓口ではお手続きすることができません。

●窓口にて精算手続きをおこなう方へ

1.必要書類・持参物について
(1)健康保険証
診療日において保険資格を有する健康保険証になります。
(2)還付請求書兼領収書
受診された方の住所・氏名(計2箇所)記入と認印(計3箇所)押印をしてください。
月日や金額などは記入しないでください。(誤りがあると書き直しになる場合があるため)
(3)領収証
緑または黄色の「診療費の精算について」に貼付されています。そのままお持ちください。
(4)印鑑(認印)
押し忘れ,印章が不鮮明,訂正箇所がある場合などに必要となります。
(5)各種医療費受給者証(該当者のみ)
乳幼児医療費受給者証・生活保護費支給票(医療券)など。
宮城県外の方は,医療費の給付制度の種類によってお住まいの市区町村役場への直接手続きとなる場合があります。

2.手続き方法について
(1)窓口にて精算である旨を申し出て,必要書類を係員にお渡しください。
(2)計算処理の間,しばらくお待ちください。
診療窓口の場合,患者様が多い場合は処理にお時間をいただく場合がございます。
期限(翌月末)を過ぎたものは,事務局窓口でのみ受付いたしております。
(3)お名前を呼ばれたら,還付金・領収証・健康保険証(及び各受給者証)をお受け取りください。

●郵送(銀行振込)にて精算手続きをおこなう方へ
※還付となる金額より,振込手数料が差し引かれますのでご注意ください。

1.郵送いただく書類等について
(1)健康保険証の写し
診療日において保険資格を有する健康保険証になります。
保険者番号・記号・氏名などが明瞭に見えるようにお願いいたします。
(2)還付請求書兼領収書
受診された方の住所・氏名(計2箇所)記入と認印(計3箇所)の押印をしてください。
月日や金額などは記入しないでください。(誤りがあると精算処理ができません)
(3)領収証の貼付された「診療費の精算について」
急患センター受診の方は緑色,北部急患診療所受診の方は黄色,夜間休日こども急病診療所受診の方は桃色の書類です。
用紙左下に,振込先等を記入する欄がありますので,間違わずにご記入ください。(ゆうちょ銀行の方は「他の金融機関からゆうちょ銀行口座への振込用の店名・預金種目・口座番号」を記入してください。)
口座を持たない患者様(お子様など)の場合は,ご両親の口座などでお願いいたします。
(4)各種医療費受給者証の写し(該当者のみ)
乳幼児医療費受給者証・生活保護費支給票など。
宮城県外の方は,医療費の給付制度の種類によってお住まいの市区町村役場への直接手続きとなる場合があります。
(5)82円切手を貼った返信用封筒
還付金を振り込み後,保険適用後の領収書を送付いたします。

2.郵送(銀行振込)の際の注意点
(1) 必要書類に不足や不備がございますと,お電話をお掛けする場合があります。
(2) 振込先銀行名・支店名・口座名義・番号に間違いがありますと,手数料が二度かかります。
(3) 捺印は,不明瞭にならないようにお願いいたします。

●ご不明な点など
 ご不明な点などがございましたら,「よくあるQ&A」をご覧いただき,それでも解決されない場合は「お問い合わせ」をご覧になり,お問い合わせください。



未納診療費のお支払い

 受診されたときに持ち合わせのお金が無く,診療費のお支払いができなかった場合は,原則として翌日までにお支払いいただくようになっております。

 診療を受け,会計の際に未納分が生じますと,未納金額が表示された「領収証兼請求書」をお渡しいたしますので,期限内に速やかにお納めいただきますようお願いいたします。

 なお,お支払いは,各診療所受付時間内であれば,受診したそれぞれの診療所において可能です。また,平日9:00〜16:30の間は事業団事務局でもお支払い可能です。

 また,銀行振込によるお支払いは原則としてできませんが,県外の方などで直接お支払いに来られない場合などは事務局までご連絡ください。(平日9:00〜16:30/TEL:022-224-3761)

☆その他注意点
(1) 診療窓口においてお支払いいただく場合,患者様が多い場合は処理にお時間をいただく場合があります。
(2) 期限内にお支払いいただけなかった場合は,お電話でのご連絡を行い,未納通知書または督促状が送付されます。
(3) 受診の際に保険証持参を忘れ,診療費の一部をお支払いいただいた場合,自費精算の書類と,未納金額の表示された領収証兼請求書の両方を受け取る場合があります。その場合,健康保険証の適用によって,未納支払いではなく,自費精算(還付)となる場合がありますので,念のため双方の書類をお持ちください。



各種診療費助成申請書の提出(該当の方のみ)

 健康保険以外に医療費助成をお受けの方においては,各自治体から受給している各種医療費の申請書※1が必要となることがあります。受診する際に提出できなかった場合は,必要事項をもれなく,間違いなくご記入の上,お早めに受診された各診療所あてに郵送もしくはご持参してください。事業団事務局にご持参いただいても構いません。

 また,県外の方においては,医療機関の証明印などが必要になる場合がありますので,その際はお申し込みが必要となります。直接事業団事務局窓口に来られない場合などは,事務局までご連絡ください。(平日9:00〜16:30/TEL:022-224-3761)

 なお,速やかに処理を行うために,申請書用紙の上部余白に「鉛筆で受診日を記入」してくださいますようお願いいたします。

※1.母子父子家庭医療費助成申請書・障害者医療費助成申請書など。



診断証明書の発行(有料)

 受診された際に,どのような診断をされていたかを証明する書類です。内容は,受診日・診断名になります。診断証明書は,診療録の内容に基づき発行されます。発行手数料は1,620円です。

 お申込みは,各診療所の診療窓口(診療受付時間内)及び事業団事務局窓口(平日9:00〜16:30)において受け付けます。発行には都合上数日を要します※2のでご了承ください。お受け取りの際に手数料をお支払いいただきます。なお,受診された方ではない代理の方(未成年者の保護者等を除く)によるお手続きや受け取りの際には患者同意書(委任状)をご提示いただいた上で身分を証明できる確認書類のご呈示をいただくようになります。

 診断証明書については,お問い合わせがよくありますので,「よくあるQ&A」も併せてご覧ください。また,関連している「その他診断書」もご覧ください。

※2.受診されている最中に,看護師または当番医にご相談の上,診断書をその場で作成・発行された場合を除く。(診療の都合上,その場で発行できない場合もあります)



受診証明書の発行(有料)

 受診したことを証明する書類です。内容は,受診日・受診日数及び備考になります。発行手数料は540円です。

 お申込みは,各診療所の診療窓口(診療受付時間内)及び事業団事務局窓口(平日9:00〜16:30)において受け付けます。申込者の方が,受診された日をお忘れの場合や,複数日の受診を証明する場合などは,発行には都合上数日を要する場合がございますのでご了承ください。証明書をお受け取りの際に手数料をお支払いいただきます。なお,受診された方ではない代理の方(未成年者の保護者等を除く)によるお手続きや受け取りの際には患者同意書(委任状)をご提示いただいた上で身分を証明できる確認書類のご呈示をいただくようになります。

 なお,受診を証明する際に,「受診日,名前入りの領収証」で構わない場合は,受診の際にお渡ししている領収証で済む場合があります。領収証を紛失された場合は領収証再発行手数料(540円)が必要になります。



領収証の再発行(有料)

 領収証を紛失され,何らかの手続き等に必要となった場合は再発行できます。再発行手数料は540円です。

 お申込みは,各診療所の診療窓口(診療受付時間内)及び事業団事務局窓口(平日9:00〜16:30)において受け付けます。再発行した領収証をお受け取りの際に再発行手数料をお支払いいただきます。なお,受診された方ではない代理の方(未成年者の保護者等を除く)によるお手続きや受け取りの際には患者同意書(委任状)をご提示いただいた上で身分を証明できる確認書類のご呈示をいただくようになります。



労働災害:様式7号-1 / 通勤災害:様式16号-5(1)

 労働災害や通勤災害にて受診した場合に必要となる書類等は,事業主の方が記入する部分を完了した後にお持ちください。

療養補償給付の場合 ……… ※急患センター及び北部急患診療所は,労災指定医療機関ではありませんので,療養補償給付のお手続きにおいて指定医療機関向けの様式のお取り扱いは出来かねます。
労働災害の時… 様式第7号(1)
通勤災害の時… 様式第16号-5(1)
休業補償給付の場合
労働災害の時… 様式第8号
通勤災害の時… 様式第16号-6

 お申込みは,各診療所の診療窓口(診療受付時間内)及び事業団事務局窓口(平日9:00〜16:30)において受け付けます。書類作成には都合上数日を要しますのでご了承ください。(当該書類は,各診療所及び事業団事務局から労働基準監督署あてに直接送付することはいたしておりません)

 急患センター及び北部急患診療所並びに夜間休日こども急病診療所は,労災指定医療機関ではありませんので,診療費は一旦全額(10割)ご負担していただく必要があります。受診された際に健康保険証を適用された場合には,適用分の差額を納めていただくようになります。

 なお,受診された方ではない代理の方(未成年者の保護者等を除く)によるお手続きや受け取りの際には患者同意書(委任状)をご提示いただいた上で身分を証明できる確認書類のご呈示をいただくようになりますが,受診された方ご本人の記名捺印がされた状態で様式をお手続きいただく場合には代理の方によるお手続きや受け取りに同意したものとみなして取り扱わせていただきます。

 各様式の「記入の仕方」等については,労働基準監督署にお問い合わせください。



レセプトの交付

 自費診療などで受診し,後日にお住まいの各自治体において医療給付や各種医療費受給などの手続きをする上で必要な場合に発行いたします。

 お申込みは,各診療所の診療窓口(診療受付時間内)及び事業団事務局窓口(平日9:00〜16:30)において受け付けます。なお,受診された方ではない代理の方(未成年者の保護者等を除く)によるお手続きや受け取りの際には患者同意書(委任状)をご提示いただいた上で身分を証明できる確認書類のご呈示をいただくようになります。



医療給付申請書:様式6号

 共済組合などから医療費の給付等を受ける場合などに必要になる書類です。取り扱う団体によって書類名は異なりますので,様式等をお確かめください。

 お申込みは,各診療所の診療窓口(診療受付時間内)及び事業団事務局窓口(平日9:00〜16:30)において受け付けます。書類作成には都合上数日を要しますのでご了承ください。なお,受診された方ではない代理の方(未成年者の保護者等を除く)によるお手続きや受け取りの際には患者同意書(委任状)をご提示いただいた上で身分を証明できる確認書類のご呈示をいただくようになります。

 急患センター及び北部急患診療所並びに夜間休日こども急病診療所において受診された診療費は,一時全額(10割)ご負担していただく必要があります。受診された際に健康保険証を適用された場合には,適用分の差額を納めていただくようになります。(各個人において給付を受けていただくようお願いいたしております)

 なお,様式6号の医療機関変更届につきましては,急患センター及び北部急患診療所並びに夜間休日こども急病診療所は労働災害指定医療機関にはなっていないため,届け出をする必要はありません。(労災指定医療機関から労災指定医療機関へと転院などをする場合に必要になる書類です)



医療等の状況(スポーツ振興センター災害共済給付金)

 受診された方が児童・生徒で,学校内などにおいてケガ等をされた場合に,必要になることがある書類です。

 お申込みは,各診療所の診療窓口(診療受付時間内)及び事業団事務局窓口(平日9:00〜16:30)において受け付けます。書類作成には都合上数日を要しますのでご了承ください。なお,受診された方ではない代理の方(未成年者の保護者等を除く)によるお手続きや受け取りの際には患者保護者の同意書(委任状)をご提示いただいた上で身分を証明できる確認書類のご呈示をいただくようになります。



その他診断書(有料)

 受診された方が任意で加入されている生命・傷害保険などの保険金給付等に必要になる場合があります。診断書の項目内容により手数料が変動いたしますので,予め事業団事務局までお問い合わせください。



自賠責関係(保険会社の方へ)

 交通事故に起因する傷害の保険請求などに必要となる診断書及び明細書(有料)のお申し込みについては下記を参照してください。
(1) 受診された方の同意書と共に診断書及び明細書様式,郵券を貼付した返信用封筒を事業団事務局まで送付してください。(送付物到着後,書類作成には都合上数日を要しますのでご了承ください。)
(2) 書類作成後,診療費差額及び文書料をFAX等にて御請求差し上げます。
(3) お支払の確認が取れた後に作成した診断書及び明細書様式を返送いたします。
自賠責適用となる受診にかかる診療費は自由診療扱いとなり,仙台市休日夜間診療所条例施行規則第五条の定めるところにより百分の百六十(160%)の額に割増となります。
※なお詳しくは事業団事務局までお問い合わせください。(平日9:00〜16:30/TEL:022-224-3761)



保険金支払いに係る調査面談(保険会社の方へ)

 各種保険金の支払いに係る医師との調査面談(有料)については,事業団事務局までお問い合わせください(平日9:00〜16:30/TEL:022-224-3761)。面談の実施場所については原則として事業団事務局となり,日時については医師(所長)の都合を確認した上で後日お知らせいたします。当日は受診された方からの同意書,面談者の身分証をお持ちになり,予め所定のお手続き(個人情報開示請求)をお済ませ頂いた上での面談となります。



その他

 その他,上記に該当しない諸手続き等については事業団事務局(平日9:00〜16:30/TEL:022-224-3761)にお問い合わせください。
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